Как в Президентской клинике диагностируют болезни дыхательных путей без единого разреза

В Казахстане сегодня эту процедуру выполняют только доктора отделения эндоскопии Президентской клиники. Нам удалось заглянуть прямо в операционную и поговорить с человеком, который привез эту технологию в страну.

Женисбек Тынкозиев - врач-эндоскопист. О профессии и выполняемых манипуляциях он рассказывает подробно и очень сосредоточенно: непрофессионалу легко запутаться в сложной терминологии описываемой технологии. Тем временем трансбронхиальная биопсия, верит доктор, - медицинская фраза, которая со временем станет такой же широко употребляемой и понятной непрофессионалам, как, например, флюорография. Все дело в методе, говорит доктор Тынкозиев: он позволяет врачам точно и с минимальными последствиями определять диагноз пациентам, которые поступают с подозрениями на болезнь легких и верхних дыхательных путей.

"Миниинвазивность" - не просто модное слово в медицинском словаре доктора: процедуры с минимальными вмешательствами дают шанс на диагностику и лечение пациентам, которым в ином случае бы отказали в медицинской помощи по причине слабого здоровья. К таким миниинвазивным способам как раз относится трансбронхиальная биопсия, которой доктор Президентской клиники Женисбек Тынкозиев обучился во время стажировки в России, Германии и Израиле. О ней же он рассказывает сегодня в нашем материале от первого лица.

Тридцать четыре случая

Каждый раз перед началом выполнения манипуляции испытываешь волнение и страх, что в нашем случае, на мой взгляд, является положительным фактором: сложно представить доктора, который не волнуется и не боится, так как без этих чувств пропадает ответственность перед пациентом, операционной командой и самой профессией. Во время выполнения трансбронхиальной биопсии внутренний "ответственометр" достигает максимальной отметки: ведь мы имеем дело с легкими и их составляющими - плеврой, трахеями, бронхами. Любой неверный шаг может обернуться серьезными последствиями для пациента.

С медицинской командой отделения эндоскопии Президентской клиники за последний год мы выполнили 34 манипуляции. Из них в подавляющем большинстве случаев (87 процентов) наша диагностика позволила поставить точный диагноз (онкология, туберкулез, саркоидоз), в оставшихся 13 процентах случаев нам удалось подтвердить отсутствие болезни.

Но для начала предлагаю стартовать с основ: что значит трансбронхиальная биопсия, кому и при каких случаях ее выполняют и почему она дает точные результаты?

Еще меньше последствий

В нашей больнице мы применяем два способа диагностики легких и верхних дыхательных путей с помощью эндоскопа: первый - это трансбронхиальная биопсия, то есть забор материла, который извлекается из ткани легкого, второй - трансбронхиальная пункция лимфоузла средостения, то есть прокол для анализа материала лимфоузлов, расположенных в полости между легкими (средостения). Оба метода являются миниинвазивными - проводятся без открытого вмешательства и разреза в грудной клетке пациента, как это, например, происходит при более широко распространенных на сегодня методах диагностики болезней легких - трансторакальной пункционной и открытой биопсии.

Впрочем, нужно отметить, что бронхоскоп - вид эндоскопа для осмотра и забора материла легких - давно применяется в медицинской практике, разница между трансброхиальным методом и всеми остальными - в масштабах досягаемости: что при открытом способе, что при использовании обычного бронхоскопа поле действия врачей, как правило, ограничено возможностями самих технологий. Бронхоскопом мы можем пройти в сегментарные отделы легкого, но продвинуться дальше за их пределы для осмотра образований на периферии органа будет невозможно.

Кроме того, способ трансбронхиальной диагностики является самым инклюзивным среди существующих методов диагностики онкологических болезней легких, туберкулеза и саркоидоза: так как манипуляция является миниинвазивной, мы проводим ее даже тем пациентам, которым противопоказана открытая операция. Сюда относятся, например, пациенты с болезнями сердца либо люди преклонного возраста.

Прямой эфир и экспресс-лаборатория

Для трансбронхиальной биопсии легкого и трансбронхиальной пунции лимфоузла мы используем специальные иглы, с помощью которых можем проходить в самые труднодоступные участки легкого. Представьте себе, что диаметр самой трахеи достигает двух сантиметров, главных бронхов - полутора, если спускаться глубже, то просвет ветвей бронхов будет становиться все уже. В сегментарном отделе их диаметр равен всего семи миллиметрам. Наш аппарат по размеру лишь на миллиметр меньше.

А теперь представьте себя в операционной: с помощью эндоскопа продвигаемся через просветы бронхов - сквозь трубку диаметром 6 миллиметров проводим еще более тонкие иглы для выполнения манипуляции в легком и в лимфоузлах. При этом поле нашего действия (сегмент легкого, пределы предполагаемого образования) мы перед этим подробно изучили благодаря снимку компьютерной томографии пациента, потому знаем, в какой области нам необходимо действовать. Но для точности этого недостаточно: навигатором во время самой манипуляции нам служит рентген - по нему мы видим, как и в каком направлении движутся наши инструменты в самом легком в режиме "прямого эфира": на экране мы видим картину легкого, благодаря которой управляем всем процессом изнутри.

По времени сама процедура занимает не больше часа: за это время мы успеваем не только взять необходимый материал для исследования, но также узнать о наличии или отсутствии болезни, не выходя из операционной. Все дело в том, что полученный из органа материал мы сразу отправляем на экпресс-цитологию в клинико-диагностическую лабораторию нашей больницы, и спустя 15-20 минут мы можем поставить диагноз пациенту. Такой экспресс-алгоритм пока выполняется только в нашей больнице.

Истории из практики

У нас как-то был случай: к нам обратилась пациентка, которая несколько раз до этого проходила бронхоскопию в родном городе, один раз ей выполнили биопсию легкого открытым методом, но результат выдался не таким успешным - взятые фрагменты оказались малоинформативными. У пациентки тем временем после открытого вмешательства произошли осложнения, возникли спайки в легочном отделе, из-за чего ей долгое время пришлось провести в реанимации.

После восстановления она обратилась к пульмонологу нашей больницы Бакеновой Розе Агубаевне, таким образом, команда наших эндоскопистов подключилась к процессу лечения. Снимки компьютерной томографии показали, что очаг образования в легком размером не превышает трех миллиметров: нам нужно было точно все заранее рассчитать, чтобы так же точно провести исследование. Конечно, были риск и волнение, но нам в итоге удалось попасть в очаг и в течение 15 минут определить диагноз, который не могли установить долгое время. У пациентки - саркоидоз.

К нам на диагностику приезжают пациенты со всего Казахстана, многие из них - с подозрением на онкологию. В некоторых случаях мы для начала проводим обычную бронхоскопию, и если в доступном для этого инструмента просвете мы ничего не можем обнаружить, то приступаем к трансбронхиальной биопсии. Она, как помните, позволяет нам глубже исследовать территорию органа, благодаря чему нам не раз удавалось опровергать либо подтверждать подозрения на онкологию и даже определять ее степень. Последнее, впрочем, также можно считать позитивным исходом для пациента, особенно если онкология находится на начальной стадии развития. Все наши пациенты с подтвердившимся диагнозом не так давно были удачно прооперированы в центре онкологии и трансплантологии.

Биопсию мы берем не только в легком, но и в лимфоузлах средостения, что бывает особенно критично при подтверждении туберкулеза, саркоидоза и особенно онкологии. В лимфоузлах могут находиться метастазы раковых клеток, даже если в самом очаге образования в легком нет никаких признаков болезни. В некоторых случаях мы пунктировали лимфоузлы и таким образом обнаруживали начальную стадию рака.

За и против

Трансбронхиальная биопсия, как и любая медицинская манипуляция, конечно же, имеет свои противопоказания: мы не берем пациентов, которые получают высокие дозы антикогулянтов (препаратов, разжижающих кровь). Из-за них увеличивается риск внезапного кровотечения во время выполнения процедуры. По причине большой вероятности осложнений трансбронхиальная биопсия также противопоказана пациентам с высоким легочным давлением.

Но все же список тех, кому эта манипуляция позволена и даже показана, намного шире, так как она, повторюсь, является миниинвазивной и, соответственно, менее ущербной для самого пациента.

Кроме того, в нашем случае пациент получает не только "экспресс-результат" уже по окончании манипуляции: за одну процедуру мы можем взять все виды анализов, необходимых для исследования легких на туберкулез, онкологию, цитологию (изучение клеток) и гистологию (анализ ткани). Традиционно все эти анализы берутся отдельно.

Еще одно важное преимущество - в финансовой стороне вопроса: сама манипуляция стоит 30 тысяч тенге, дороже обходятся расходные материалы, которые являются одноразовыми - 190 тысяч тенге. Но, как говорится, все познается в сравнении: стоимость трансбронхиальной биопсии в Израиле достигает восьми тысяч долларов, а в Европе и США - десяти тысяч американских денег.

Впрочем, во всем мире все больше пациентов обращаются к этой манипуляции, благодаря которой наши действия становится все менее инвазивными, а возможности - все более точными и достоверными.

СПРАВКА:  Женисбек Тынкозиев - врач, хирург-эндоскопист. Стаж 10 лет. Закончил Южно-Казахстанскую медицинскую академию. До внедрения технологии в Казахстане прошел обучение в России, Германии и Израиле. Состоит в обществе эндоскопистов РК, Европы и России, а также во Всемирном обществе эндоскопистов.