Легко ли умирать в Казахстане, или Почему тяжелобольные пациенты рискуют остаться без обезболивающих

Нам хорошо знаком термин "качество жизни". По аналогии с ним придуман термин "качество смерти". Начиная с 2010 года так называемый Индекс качества смерти (Quality of Death Index) измеряется каждые 5 лет в рамках совместного исследования международной организации The Lien Foundation и аналитического подразделения британского журнала The Economist. По результатам исследования составляется глобальный рейтинг, который отражает качество обеспечения ухода за пожилыми и безнадежно больными людьми в завершающий период их жизни.

Последние доступные данные относятся к 2015 году. Согласно им, Казахстан занимает 50-е место среди 80 стран мира по "качеству смерти", с индексом 34,8 из 100 возможных.

Одной из причин такого положения является то, что большинство пациентов, страдающих от сильной боли (8-10 баллов по 10-балльной шкале), не получают адекватного обезболивания, а также то, что развитию паллиативной медицины не придается должного значения.

Президент Казахстанской ассоциации паллиативной помощи (КАПП), член совета директоров Международной ассоциации паллиативной помощи IAHPC, исполнительный директор ОФ "Вместе против рака" Гульнара Кунирова -  о том, почему в Казахстане страдает качество жизни тяжелобольных пациентов, по какой причине пришлось сжечь огромное количество упаковок таблетированного морфина и как исправить критическую ситуацию с доступом тяжелобольных казахстанцев к противоболевым препаратам.

Президент Казахстанской ассоциации паллиативной помощи Гульнара Кунирова

Tengrinews.kz:

Здравствуйте, Гульнара, для начала давайте поясним, для чего необходимы опиоидные анальгетики (обезболивающие) тяжелобольным людям?

Гульнара Кунирова

Опиоидные анальгетики – это лекарственные препараты для лечения сильной боли на основе морфина, фентанила, оксикодона и других морфиноподобных веществ. Они блокируют болевые сигналы в спинном и головном мозге и тем самым облегчают страдания тяжелого, неизлечимого пациента. В большинстве случаев их назначают в последней, терминальной стадии болезни, когда другие, более слабые обезболивающие препараты, не снимают боль. Однако назначение такого сильнодействующего препарата еще не означает, что пациент близок к смерти, пролонгированные формы опиоидов могут применяться месяцами и даже годами. Они позволяют пациенту сохранить нормальное качество жизни до конца своих дней: улучшают сон, восстанавливают аппетит, позволяют больше двигаться и совершать определенную работу. То есть не чувствовать себя обузой для родных, которые тоже испытывают моральные и психологические страдания в этот момент.

TN:

Какие сильнодействующие обезболивающие зарегистрированы и применяются в настоящее время в Казахстане?

Гульнара Кунирова

Линейка опиоидов у нас в стране очень маленькая, по сравнению с другими странами. В Казахстане на сегодняшний день применяются только два вида опиоидов – морфин в инъекциях и накожные пластыри на основе фентанила. Между тем в мире уже разработано более 25 молекул опиоидов, на основе которых производится и успешно применяется свыше 60 неинвазивных (неинъекционных) лекарственных форм короткого и пролонгированного действия – питьевых растворов, таблеток, капсул, пластырей, спреев и т. д.

В Казахстане ранее был зарегистрирован и другой эффективный препарат – таблетированный морфин, являющийся золотым стандартом ВОЗ в лечении сильной боли у тяжелобольных пациентов. Однако он оказался доступен нашим пациентам недолго: местной фармкомпании пришлось отказаться от его производства. Из-за его невостребованности поликлиниками, несмотря на нужду для пациентов, огромные количества уже произведенных таблеток приходилось попросту сжигать. Это вопиющая расточительность и преступное бездействие со стороны государства, в первую очередь Министерства здравоохранения.

Другой таблетированный опиоид на основе оксикодона, причем уже пролонгированного действия, был также зарегистрирован, но так никогда и не дошел до пациентов. Этот современный препарат позволяет эффективно снимать боль и одновременно купировать распространенную побочку от применения опиоидов – запор. К сожалению, существующие в Казахстане бюрократические и организационные барьеры вынудили производителя отозвать регистрацию. На мой взгляд, Минздрав, управления здравоохранения на местах и администрации поликлиник (ПМСП) полностью в ответе за то, что необходимые тысячам пациентов противоболевые препараты не доходят до них.

TN:

Что такое фентаниловые пластыри и как они действуют? Чем они отличаются от морфина?

Гульнара Кунирова

Разница между инъекционным морфином и фентаниловым пластырем заключается в том, что морфин позволяет снимать боль в течение сравнительно короткого времени, 4-6-8 часов, то есть надо ставить укол через определенные промежутки несколько раз в день. Пластырь же действует длительно, он наклеивается прямо на кожу пациента, в том месте, где имеется слой подкожного жира, и ставится один раз на трое суток. Он представлен в разных дозировках, отражающих скорость высвобождения активного вещества: 25, 50 и 75 микрограмм в час. Пластырь более предпочтителен для пациентов с хроническим болевым синдромом, поскольку каждая инъекция доставляет дополнительную боль измученному пациенту. Но и морфин короткого действия необходим при подборе дозы и для терапии в случае отсутствия пролонгированной альтернативы. Конечно, правильно назначить эти препараты может только врач, знающий протокол лечения боли, поскольку необходимо грамотно их дозировать и сочетать с другими препаратами, так называемыми адъювантами и коанальгетиками. Иначе терапия может не достичь своей цели.

TN:

Чем вызваны ваши недавние обращения к Министерству здравоохранения, Министерству внутренних дел и депутатам Мажилиса Парламента?

Гульнара Кунирова

Наше беспокойство вызвал тот факт, что в текущем году Международным комитетом по контролю за наркотиками ООН (МККН) Казахстану выделен очень маленький норматив потребления фентанила – всего 130 граммов. Из этого количества можно будет произвести в следующем году 2048 пластырей, что позволит обезболить всего 205 человек, то есть всего 1 % от всех страдающих от боли онкологических пациентов. Интересно, что ранее Минздрав на основе заявок от казахстанских медорганизаций рассчитал, что потребность составляет порядка 250 килограмм. Однако, когда МККН через МВД РК попросил обосновать такую большую потребность, от Минздрава не поступило никакого разъяснения, что привело к тому, что МККН выделил всего 250 граммов вместо 250 килограмм. Вопросы вызывает не только то, что Минздрав не проверил историческое потребление и не произвел разумного пересчета, но и полное отсутствие заинтересованности ведомства в вопросе обеспечения фентаниловым пластырем нуждающихся пациентов. В своем ответе на наш запрос МВД заявило, что, "учитывая остроту возникшего вопроса и недостаточное количество фентанила для пациентов с тяжелыми неизлечимыми заболеваниями, МВД готово в максимально короткие сроки направить дополнительные исчисления потребности фентанила на рассмотрение в МККН" при условии, что Министерство здравоохранения предоставит обоснование. Мы ждем, что Минздрав приложит все усилия, чтобы как можно скорее исправить эту ситуацию. Однако пока реакции нет.

По нашим приблизительным подсчетам, учитывая слабую готовность на местах применять пластыри адекватно реальной потребности, квота на фентанил в этом году должна быть на уровне от 650 граммов до 1,5 килограмма только для производства фентаниловых пластырей (фентанил также применяется для изготовления инъекций при хирургических вмешательствах).

Анализируя потребление сильнодействующих противоболевых препаратов в 2019 году среди только онкологических пациентов, мы заключили, что в среднем 89 процентов пациентов в последней стадии рака (10 286 человек) умерло, испытывая сильную непереносимую боль. Поскольку доля онкологических пациентов составляет лишь 37- 40 процентов от общего количества терминальных больных, то в обезболивании нуждается еще и большое количество пациентов неонкологического профиля, которым опиоидные анальгетики практически недоступны.

Согласно данным Международного комитета по контролю за наркотиками (МККН), Казахстан занимает одно из последних мест в мире по уровню потребления опиоидов в медицинских и научных целях. В течение 30 лет в Казахстане уровень потребления опиоидов на душу населения составлял в лучшие годы не более 0,004 грамма. Для сравнения: в Канаде потребляется более 68 граммов, в США – 56 граммов, в Беларуси – 15 граммов на душу населения.

TN:

Почему ранее производимый в Казахстане таблетированный морфин оказался невостребованным?

Гульнара Кунирова

Таблетированный морфин появился у нас в стране благодаря огромным усилиям нашей ассоциации паллиативной помощи (КАПП) и социальной инициативе местного производителя. Подчеркиваю, социальной, а не коммерческой, потому что морфин является очень дешевой субстанцией, для бизнеса он просто невыгоден. Отзыв препарата фармпроизводителем связан с тем, что из года в год огромные количества таблеток с истекающим сроком годности приходилось уничтожать и фирма несла убытки. Между тем таблетки в достаточных количествах находились на складах единого дистрибьютора – "СК-Фармации". Но поликлиники, заказавшие в начале года определенное количество упаковок, до конца года не выкупали его у дистрибьютора. Связано это с тем, что участковые врачи не назначали таблетированный морфин, потому что не имеют достаточных знаний в противоболевой терапии и не изучают утвержденный клинический протокол лечения хронического болевого синдрома. Вторая причина в том, что администрации поликлиник не пользуются специально разработанной для них методикой расчета потребности в наркотических анальгетиках, не заботятся о том, чтобы их сотрудники повышали свою компетентность в вопросе обезболивания, не заинтересованы в своевременном получении лицензий, позволяющих им хранить наркотические препараты.

Низкая мотивация поликлиник в свою очередь, конечно, обусловлена чрезмерными, необоснованными мерами со стороны наркоконтроля. Процедуры, связанные с хранением и утилизацией наркосодержащих препаратов все еще необоснованно зарегулированы, их необходимо пересмотреть. Возможно также, что ряд процедур, которым следуют контролирующие органы, противоречат приказам министра здравоохранения, их тоже необходимо привести в соответствие. Кроме того, медицинские работники попросту не читают обновленные версии приказов Минздрава. Например, в приказе № 32, регулирующем правила использования в медицинских целях наркотических средств, давно уже нет требования о том, чтобы родственники пациентов сдавали обратно использованные ампулы и упаковки от таблеток и пластырей. Но спросите в любой поликлинике, продолжают ли они требовать пустые ампулы? Да!

Игнорирование проблемы обезболивания со стороны Министерства здравоохранения привело к парадоксальной ситуации, когда, с одной стороны, есть измученные инъекциями пациенты, остро нуждающиеся в таблетках, а с другой стороны - огромное количество упаковок пришлось сжечь на полигоне. По сути, мы в обеспечении обезболивающими откатились к неутешительной ситуации 10-летней давности.

TN:

Как тяжелобольные пациенты получают обезболивающие (механизм, сроки) и какие есть препоны в этом процессе?

Гульнара Кунирова

Сначала о том, что должно быть. Пациентам с болевым синдромом, находящимся в стационаре, препараты назначает лечащий врач.
Пациенты, которые находятся дома, должны получать обезболивающие в поликлиниках по месту жительства. Поскольку эти препараты входят в Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи (ГОБМП), поликлиники обязаны обеспечивать ими своих прикрепленных пациентов бесплатно. Для этого вместе с розовым бланком выдается рецепт на бесплатный отпуск лекарства в аптеке. Назначать и выписывать сильнодействующие препараты могут фельдшеры, акушеры, врачи организаций здравоохранения и врачи, ведущие самостоятельный прием. Назначить опиоидный препарат также может врач или фельдшер скорой помощи, санитарной авиации и мобильной бригады паллиативной помощи, при условии наличия у них доступа к работе с наркотическими средствами. Требования к заполнению и заверению рецепта довольно строгие, но даже если случайно врач допустил ошибку в рецепте, аптека должна выдать прописанное лекарственное средство в размере половины высшей разовой дозы, чтобы пациент не остался вообще без обезболивания. Допускается отпуск препарата в количестве, достаточном на 10-15 дней, а если пациент находится далеко от места получения, то на 25-30 календарных дней.

Что происходит на деле? А на деле сплошь и рядом имеются нарушения законных прав пациентов в поликлиниках:

· врачи не выписывают анальгетики, ссылаясь на их отсутствие;
· врачи выписывают опиоиды только в последние дни жизни пациента;
· препараты чаще всего выдают малыми количествами (на 3-5 дней);
· крайне редко назначают фентаниловый пластырь, который позволяет длительно контролировать хроническую боль;
· врачи выписывают рецепты, но препараты приходится покупать пациентам за свой счет;
· для выдачи новой порции опиоидов врачи требуют сдать ампулы/упаковки, хотя этого требования нет в соответствующих приказах.

Самый большой барьер, на наш взгляд, – это тотальное незнание врачами поликлиник того, как следует лечить боль. И их сложно в этом винить, принципы противоболевой терапии наряду с основами паллиативной помощи, которые должен знать каждый врач и каждая медсестра, не преподаются в вузах и колледжах. Курсов и вебинаров, которые проводит Казахстанская ассоциация паллиативной помощи вместе с Казахским институтом онкологии и радиологии (КАЗНИИОР), недостаточно, необходим комплексный подход к обучению в масштабах всей страны.

Именно знания помогают преодолеть опиофобию, которая с незапамятных времен засела в мозгах медицинских работников и простых обывателей. Есть препоны и на уровне поликлиник, администрации которых неправильно рассчитывают количество наркотических средств, которые необходимо закупить, и допускают задержки. Аптеки зачастую избегают связываться с наркотиками из-за неоправданно строгих требований со стороны контролирующих органов. Чрезмерный контроль за оборотом легальных наркотиков демотивирует медицинские организации и аптеки на получение лицензий на деятельность в сфере оборота наркотических средств, а также служит дополнительным препятствием для врачей в части назначения и выписки сильнодействующих обезболивающих препаратов. Никто не хочет связываться с этими препаратами, но они необходимы тяжелым пациентам.

TN:

По вашему мнению, кто конкретно препятствует получению пациентами обезболивающих препаратов и почему это происходит?

Гульнара Кунирова

Никто конкретно не хочет препятствовать, но вся система построена так, что препятствия возникают на каждом шагу. Но главную ответственность за недостаточное обезболивание все-таки несет Министерство здравоохранения. Его задача – обеспечить беспрепятственный доступ на всех уровнях и на всех этапах. Однако проблему недостаточного обезболивания невозможно решить только усилиями Минздрава, это многоуровневая задача, в решении которой задействован целый ряд международных, государственных, общественных и коммерческих организаций и лиц: Международный комитет по контролю за наркотиками (МККН), Правительство РК, соответствующие подразделения Министерства внутренних дел, Министерства здравоохранения, областные и городские Управления здравоохранения, единый дистрибьютор "СК-Фармация", внешние дистрибьюторы, фармпроизводители, районные поликлиники, стационары, учебные и научные медицинские организации, профессиональное сообщество экспертов паллиативной помощи и т. д. Чтобы выстроить наконец четкую систему, нашей стране просто необходимо разработать и утвердить дорожную карту по повышению доступа к противоболевой терапии для оказания паллиативной медицинской помощи тяжелобольным людям.

TN:

Что посоветуете делать родным тяжелобольных людей, которые не могут получить обезболивающие препараты в своих поликлиниках?

Гульнара Кунирова

В самом начале пандемии мы проводили совещание с тогда еще вице-министром Лязат Актаевой по устранению барьеров в доступе к опиоидам на местном уровне. По ее инициативе был создан вотсап-чат, куда вошли представители всех регионов.
Это, конечно, временная мера, нужны системные решения, но пока такие решения не принимаются, с помощью чата мы буквально в ручном режиме стараемся решать проблему каждого отдельного пациента. Мы организовали специальный телефон горячей линии по вопросам доступа к опиоидам 8-708-973-0303. Если у ваших родственников возникли проблемы с получением противоболевых препаратов, звоните на этот номер (в рабочее время и в рабочие дни).

Просьба к родственникам обращать внимание на то, какое количество препаратов есть в вашем распоряжении и нет ли впереди долгих выходных, чтобы не спохватиться в последний момент.

TN:

Сколько в стране терминальных (тяжелобольных) пациентов, по официальной статистике?

Гульнара Кунирова

Отдельная статистика по терминальным пациентам в стране не ведется. В мире терминальным считается пациент, прогноз жизни которого составляет от нескольких дней до 6 месяцев. Согласно расчетам Фонда социального медицинского страхования за 2019-2020 гг., в паллиативной помощи в нашей стране нуждалось 94 000 - 98 000 человек. А по расчетам наших партнеров, Всемирного альянса хосписной и паллиативной помощи (WHPCA), эта цифра сейчас составляет порядка 107 430 человек с тенденцией к ежегодному приросту.

Напомню, что в паллиативной помощи нуждаются не только онкобольные, но и пациенты с другими тяжелыми заболеваниями в запущенной, распространенной и прогрессирующей форме. Если задуматься, это огромная цифра, ведь каждому 168-му жителю нашей страны может понадобиться паллиативная помощь и противоболевая терапия!