Дорогие лекарства: Кому платят - тот и заказывает музыку

Президент Казахстана Нурсултан Назарбаев выразил серьезную озабоченность проблемами государственного регулирования цен на лекарственные препараты и борьбой с коррупцией в фармацевтической отрасли. В частности он сказал: "После моего поручения разобраться с ценами привлечены к ответственности руководитель Комитета фармации и руководство компании "СК-Фармация". Руководители управлений здравоохранения пяти областей задержаны. В результате неправомерных действий с договорами происходит необоснованный рост цен на лекарства".

В обществе всерьез озабочены завышенными ценами на лекарства, поскольку это напрямую касается здоровья и социальных прав граждан. Свое мнение по поводу сложившейся ситуации высказывает известный профессор медицины Алмаз Шарман.

TN:

Как получилось, что вопросы обеспечения лекарствами оказались в поле зрения правоохранительных структур? В чем причины высоких цен на лекарства?

Алмаз Шарман

Коррупционная составляющая - это вопрос к компетентным органам. Похоже, они с этим активно разбираются. Хочется надеяться на то, что решения будут справедливыми. Что касается компании "СК-Фармация", то еще в период ее создания лет десять назад многие эксперты и бизнесмены предсказывали, что единый квази-государственный дистрибутор лекарств погрязнет в бюрократии и коррупции.

Имеется другая сторона проблемы ценообразования на лекарства, которая, как мне представляется, достойна серьезного обсуждения. Недавно в соцсетях увидел любопытное объявление от одной фармацевтической компании, которая пригласила в Астану зарубежных экспертов, чтобы те научили казахстанских врачей, какими лекарствами следует лечить инфекции дыхательных путей. Мало того что обучение бесплатное, оно предусматривает розыгрыш с призовым фондом в виде золотого кольца с бриллиантом.

Когда фармкомпании берутся спонсировать образовательные программы для врачей, это невольно наводит на серьезные размышления. Для чего они это делают? Ведь когда мы берем уроки игры на фортепиано для себя или детей, никому в голову не приходит мысль о том, что за эту учебу должен платить учитель музыки, а не мы сами.

Отдельная история - это спонсирование научных конференций и симпозиумов. Многие фармкомпании стремятся стать золотыми или платиновыми спонсорами таких мероприятий. Это позволяет им продвигать свою лекарственную продукцию за счет раздачи роскошных портфелей с рекламными материалами, а также от имени оргкомитета оплачивать банкеты нередко в дорогих ресторанах. Помнится, на одной медицинской конференции в Алмате заветным подарком для участников было сувенирное хрустальное сердце от Swarovski. После этого не стоит удивляться, почему лекарства у нас такие дорогие: весь этот "фейерверк" - за счет клиентов.

TN:

Следует понимать, что клиентами в данном случае являются врачи, от которых зависит, какие лекарства назначать для лечения болезней. Какая здесь взаимосвязь?

Алмаз Шарман

По аналогии с кинозвездами Голливуда коммерческий успех в продвижении лекарств во многом зависит от мнений "звездных" врачей, хирургов, ученых-медиков. Именно они и являются главным объектом маркетингового продвижения для фармкомпаний. Их называют "ключевыми лидерами мнений" (Key Opinion Leaders), в обиходе - просто KOL.

Путь к сознанию KOLов прокладывают специально обученные медицинские представители фармкомпаний. Путь к их сердцу лежит через роскошные зарубежные поездки (нередко бизнес-классом) для участия в международных семинарах, мастер-классах, симпозиумах и конференциях, спонсируемых фармкомпаниями.

Под их чуткой заботой KOLы выступают с научными докладами, читают лекции и публикуют многочисленные статьи о последних достижениях медицины. Казалось бы, в этом нет ничего предосудительного. Но вдумайтесь, как бы ответил представитель компании Toyota, если у него спросить о самой лучшей в мире марке автомобиля. Или наоборот, согласился бы, и если да, то насколько объективно читал бы лекцию о вреде алкоголя представитель пивоваренного завода.

"Высший пилотаж" - это когда KOL становится членом формулярной комиссии, которая принимает решения по списку закупаемых лекарств. Нетрудно догадаться, какие лекарства имеют высокий шанс войти в такой список.

TN:

Как к этому относятся за рубежом?

Алмаз Шарман

В США, западноевропейских и ряде других стран фармкомпаниям на законодательном уровне запрещают одаривать врачей, оплачивать их зарубежные поездки и даже спонсировать научные конференции. Большинство глобальных компаний строго придерживаются внутренних (комплаенс) и международных этических требований. Однако на внешних рынках это не всегда в полной мере соблюдается.

Несколько лет назад власти Китая жестко обвинили фармацевтическую компанию GlaxoSmithKline в даче многомиллионных взяток врачам и госчиновникам, которые, как предполагалось, перечислялись через различные туристические компании. Данный прецедент вынудил эту глобальную компанию вести бизнес транспарентно в большинстве стран мира.

TN:

Почему международные этические правила не распространяются на Казахстан?

Алмаз Шарман

Недавно Казахстанская ассоциация зарубежных фармпроизводителей разработала этический кодекс, который предусматривает, что мнения врачей о преимуществах и недостатках лекарств должны быть непредвзятыми, независимыми и основанными на доказательной медицине. Однако далеко не все производители и дистрибьюторы фармацевтической продукции подписали данный кодекс.

В Казахстане большинство зарубежных фармкомпаний не занимаются прямыми продажами своей продукции. Имея лишь официальные представительства, коммерческую деятельность они осуществляют через многочисленные местные компании-дистрибьюторы. Иными словами, действуют через местных посредников. Многого из того, что заложено в наценки дистрибьюторов, лучше не знать, и на это фармпроизводители предпочитают закрывать глаза. К этим наценкам они не имеют формального отношения и никакой юридической ответственности за деятельность дистрибьюторов не несут. Вместе с тем до последнего времени это не мешало фармпроизводителям вознаграждать их выгодными кредитами.

Понятно, что существенному снижению стоимости лекарств способствовала бы справедливая регламентация наценок на лекарства. Определенные надежды связываются с механизмом аукциона на понижение цены, которого начал придерживаться единый дистрибьютор по закупке лекарств ТОО "СК-Фармация". Кроме того, прозрачными должны стать прямые переговоры с фармпроизводителями. Парадоксально, но какой-то степени наладить ситуацию помогла девальвация: рынок не позволил выставлять запредельные цены на лекарства.

TN:

Ограничение цен на лекарства - это понятно. Однако некоторые врачи назначают слишком много лекарств. Это не только накладно, но и может оказаться небезопасным. Как Вы думаете?

Алмаз Шарман

Часто ко мне обращаются знакомые и родственники, сомневаясь в правильности лекарственных назначений. Нередко я рекомендую отказаться от приема отдельных лекарств, когда считаю их назначения необоснованными. Недавно, когда спросил мнение эксперта об одном известном враче-специалисте, я с удивлением услышал фразу о том, что он "куплен фармкомпаниями". Позже сам убедился в том, как он с широким размахом назначал большое количество дорогостоящих лекарств от конкретных фармпроизводителей. Причем некоторые назначения, по сути, дублировали друг друга.

Убежден, что абсолютное большинство казахстанских врачей к такой практике не имеют никакого отношения и добросовестно выполняют свои профессиональные обязанности. Вдумчивый квалифицированный врач всегда стремится получать информацию из независимых источников, основанных на доказательной медицине.

Думаю, что государству необходимо выделять достаточно ресурсов для того, чтобы самостоятельно и в полной мере финансировать образовательные программы для казахстанских медиков, а также независимо поддерживать их участие в международных научных конференциях. Только таким образом можно обеспечить объективное отношение к эффективности лекарств и открыто, непредвзято, на равных вести ценовые переговоры с их производителями и дистрибьюторами.

TN:

Похоже, что данный вопрос должен регулироваться на международном уровне. Каково отношение к этой проблеме международных организаций?

Алмаз Шарман

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала руководство, регламентирующее оценку эффективности и продвижение лекарственных средств. Это полезный документ, который следовало бы внедрить каждой медицинской организации. Однако, как говорят казахи, "делай то, что говорит мулла, но не поступай так, как он сам поступает".

Дело в том, что несколько лет назад ВОЗ сотрясла серия скандалов, связанных с тем, что эта некогда авторитетная международная организация настоятельно рекомендовала странам приобретать Тамифлю (оригинальное название oseltamivir) - лекарство, которое, как ранее предполагалось, способно предупреждать эпидемию свиного и птичьего гриппа. Многие страны действительно запаслись огромным количеством данного препарата.

Однако ученые еще тогда открыто выражали сомнения в эффективности Тамифлю. Позже эти сомнения подтвердились британской организацией Cochrane Collaboration, занимающейся обобщением сведений о клинической эффективности лекарств. Было установлено, что по своему эффекту Тамифлю мало чем отличается от обычного парацетамола и при этом обладает нежелательными эффектами. В результате оказалось, что во многих странах на его приобретение были "выброшены на ветер" миллиарды долларов.

TN:

Да, жаль, что доверие теряется даже к международным авторитетам, а на альтруизм фармпроизводителей вряд ли стоит надеяться. Но все же с помощью лекарств врачи спасают жизни людей. Как быть?

Алмаз Шарман

Ряд фармацевтических компаний вошли в историю мирового здравоохранения благодаря своему вкладу в создание лекарств и вакцин, спасших миллионы жизней. Примером являются компании Merck и Sanofi, разработавшие коммерческие вакцины, благодаря чему мы практически не видим многих смертельных инфекций. Сегодня проблема с лечением СПИДа и гепатита С практически решена благодаря лекарствам, разработанным биотехнологическими компаниями. Подобные лекарства сейчас стали производить другие компании, реализуя их в развивающихся странах по доступной цене. Большие ожидания связываются с таргетными препаратами против рака, разрабатываемыми такими компаниями, как Roche, Novartis, Bristol Meyer Squibb. О них я ранее писал в Tengrinews.kz.

Понятно, что являясь, по сути, коммерческими, фармкомпании своей главной целью видят извлечение доходов для своих акционеров. Для этого они и производят лекарства, приносящие прибыль. В этом нет ничего предосудительного, особенно если эти лекарства действительно полезны. Однако в погоне за прибылями некоторые фармкомпании занимаются преувеличением лечебных характеристик лекарств. Проблемы возникают в тех случаях, когда они чего-то не договаривают, а иногда скрывают нежелательные эффекты некоторых лекарств.

TN:

Несколько лет назад Вы упоминали, что некоторые лекарства, широко применяемые на западе, могут оказаться неэффективными у определенной части населения других стран, в частности, у азиатов? Прояснилось ли что-либо с тех пор?

Алмаз Шарман

Речь шла о препарате "Плавикс" компании Sanofi, который широко используют при сердечно-сосудистых заболеваниях. В мире ежегодный объем продаж Плавикса превышает 10 миллиардов долларов. Это один из самых коммерчески "раскрученных" препаратов за всю историю фарминдустрии. Плавикс широко применяют и в Казахстане. Однако опубликовано множество научных статей, указывающих на то, что почти 40 процентов лиц азиатской национальности имеют генетические особенности, не позволяющие им в достаточной мере усваивать (метаболизировать) химическую составляющую Плавикса. В результате у таких пациентов препарат не только не способен предупреждать возникновение тромбов, но и может вызывать опасные кровотечения.

Серьезное беспокойство по этому поводу выражает известный американский кардиолог-генетик Эрик Топол, который считает, что по способности предупреждать образование тромбов Плавикс мало чем отличается от обычного аспирина, а стоит он в разы дороже. Американское агентство по контролю за лекарствами (FDA) настояло на том, чтобы компания размещала на упаковке предупреждение об указанных нежелательных явлениях.

Ранее мною было предложено провести совместные с компанией Sanofi исследования у лиц казахской национальности по генотипированию конкретных участков гена, ответственного за усвоение данного лекарства. Считаю, что такое сотрудничество было конструктивным и справедливым. Однако никакого отклика от компании Sanofi я так и не получил.

TN:

Как можно заинтересовать фармацевтический бизнес сотрудничать с казахстанскими учеными и в чем может заключаться роль государства?

Алмаз Шарман

Многие инновации в медицине родились в научных лабораториях фармацевтических и технологических компаний. Участие в международных клинических исследованиях инновационных лекарств и технологий явилось бы исключительно важным для развития научного потенциала Казахстана. Однако ограниченный рынок страны не столь привлекателен для транснациональных фармацевтических компаний, чтобы они всерьез заинтересовались бы таким сотрудничеством.

Другая проблема в том, что не всегда самые доходные лекарства и технологии являются инновационными. И наоборот, научные направления, которые являются социально востребованными, необязательно оказываются доходными. Нередко я задумывался, почему после антибиотика рифампицина, разработанного еще в 1960-х годах, так и не было создано более эффективного противотуберкулезного препарата. Дело в том, что туберкулезом в мире чаще всего болеют бедные люди. Разработка таких лекарств просто невыгодна фармкомпаниям.

Вывод - этим должно заниматься государство путем выделения целевых научно-исследовательских грантов для выяснения причин, механизмов и способов предупреждения распространенных болезней. Причем необязательно тратить огромные деньги на дорогостоящие фундаментальные научные разработки. Этим пусть занимаются страны с достаточными кадровыми и финансовыми ресурсами. В Казахстане же усилия можно было бы направить на так называемую трансляционную науку, которая использует фундаментальные научные знания для разработки востребованных в стране лекарств и медицинских технологий. Фармацевтические компании могли бы сыграть конструктивную роль, поделившись опытом в технологической разработке и проведении клинических исследований таких лекарств.

А это именно та почва, на которой государству и медицинской общественности имеет смысл развивать взаимовыгодное партнерство с фарминдустрией. Такое партнерство должно быть транспарентным и основываться на принципах справедливости во имя здоровья миллионов пациентов, нуждающихся в эффективных и доступных лекарствах.